（圖片來源：攝圖網）

作者|林藥師 來源|醫曜

在今年的國家醫保目錄中，人們依舊沒有看到CAR-T療法的名字。

自2021年6月，我國首款CAR-T療法阿基侖賽注射液獲批以來，這一賽道就獲得了市場的熱切關注，至今我國已批準了6款CAR-T療法，發展迅速且市場潛力巨大。CAR-T最引人矚目的地方在于能夠“化腐朽為神奇”，回輸到患者體內的CAR-T細胞一旦存活，就能持續復制并自主消滅癌細胞，最終實現“治愈”癌癥的目的。

如此驚人的療效，本應獲得極好的市場反饋，但讓人遺憾的是，CAR-T療法已連續第四年無緣進入醫保。當然，醫保局暫未開啟與CAR-T企業的談判，是有自己考量的，畢竟醫保的核心目的還是“保基本”。但療效出眾的CAR-T療法始終在國內市場水土不服，無疑也是一種遺憾，值得整個醫藥產業深思。

放眼中國CAR-T行業的發展，持續增長的大方向是確定的，仍存在重大的發展機遇。如何在“創新”和“可持續性”之間找到平衡點，探索醫保之外的多元化支付方式，這或許就是中國CAR-T療法破局的關鍵，而在這一過程中勢必會出現引領行業發展的領軍者。

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被“禁錮”的先進療法

如果有一天癌癥能被徹底消滅，那么血液瘤很可能是最早被消滅的一類。

由于只需抽血就能獲得篩查樣本，因此血液瘤相較于實體瘤而言，更容易在早期被發現；在治療方面，血液瘤又是新藥研發的聚集地，ADC類藥物、BTK抑制劑、BCL-2抑制劑以及CAR-T等創新藥物層出不窮。

實際上，很多血液瘤目前的治愈率已經很高了。如霍奇金淋巴瘤只要發現及時，治愈率極高；兒童急性淋巴細胞白血病通過化療或移植也能達到90%的治愈率。

可并非所有血液瘤都有很好的臨床治療方案，特別是惰性腫瘤，如侵襲性大 B 細胞淋巴瘤（LBCL）。通常LBCL患者會接受含利妥昔單抗和蒽環類藥物的免疫化療作為一線療法，但高達30%～40%的患者會一線治療失敗。

醫學專家表示，一線療法失敗后，只有不到一半的患者適合接受造血干細胞移植（HSCT），其中也只有三分之一的患者對挽救性化療有反應，然后才能進行HSCT。而那些無法接受HSCT的患者，尚無有效的既定標準治療，而且既往結局較差（中位生存僅約4.4個月），存在極大的臨床未滿足需求。

醫學專家表示，目前，CAR-T細胞療法是唯一在復發/難治性（R/R）LBCL治療中取得突破性進展的治療方案，較于標準二線治療其療效顯著提高，并且具有可控的安全性。在相關指南中獲得了高度推薦，并已獲得國內外批準，用于治療多種淋巴瘤亞型。

根據ZUMA-1研究數據，阿基侖賽治療R/R LBCL患者的總緩解率（ORR）達83%，CR率達58%，治療3個月時獲得緩解可能為患者帶來長期生存。目前，CAR-T細胞療法中的阿基侖賽已在中國獲批用于一線免疫化療無效或在一線免疫化療后12個月內復發的成人LBCL患者。

根據現有研究，CAR-T細胞療法的前移有助于進一步提高LBCL的治愈率。例如，在ZUMA-12研究中，阿基侖賽作為1.5線治療方案應用于LBCL患者，3年無進展生存率（PFS）為75%，OS率為81%。即將開展的ZUMA-23研究，將CAR-T細胞療法用于LBCL的一線治療，預計其結果將更加令人振奮，有望實現80%～85%的生存率。

圖：ZUMA-12研究OS曲線圖

在2024年第66屆美國血液學會（ASH）年會上，阿基侖賽注射液治療復發/難治性非霍奇金淋巴瘤（R/R NHL）中國多中心非干預性真實世界研究成果入選海報展示。數據顯示，阿基侖賽注射液有效性與全球保持一致，且安全性更佳。同時，多因素分析表明，更早使用阿基侖賽注射液，能使接受治療的早期患者獲益更多。

以臨床而論，阿基侖賽注射液為代表的CAR-T療法無疑具有重大突破性意義，但在國內市場中，CAR-T療法卻因為支付體系瓶頸，遲遲難以很好地融入。

究其原因無外乎成本二字。

CAR-T療法是一種“定制性”產品，區別于傳統藥物，CAR-T需要采集每一位患者體內的T細胞，通過插入一段編碼嵌合抗原受體（CAR）的DNA片段，對患者自身的T細胞進行基因重新編程，從而產生即時和長期的影響。因此每個患者都需要一條單獨的生產線，而制備完成后的產品也僅限于患者自身使用。

同時，定制性還體現在CAR-T生產制備上，采集的患者T細胞運達產品制備基地后，將經過600多道工藝、20多位專業的制備工程師完成生產，并需通過嚴格的質控及質檢步驟，以確保符合回輸標準、最大化患者獲益。制備成功的CAR-T藥物將通過完善的物流配送體系及專業的患者服務團隊，及時地將CAR-T藥物回輸到患者體內。

之所以從患者體內采集T細胞，是為了完全避免排異，以達到比較理想的細胞藥物存活及起效時間。為了保障療效和安全性而產生的高成本，其實本就無可厚非，高成本決定了CAR-T療法的高定價。

綜合來看，CAR-T細胞療法一直以來的水土不服，不是因為療效不行，而是支付體系掣肘。如果誰能有效地解決支付掣肘的“禁錮”，那么誰就有可能率先搶占市場，扛起中國CAR-T療法的大旗，成為中國CAR-T療法的領軍者。

02

產業龍頭的突圍方案

清華大學醫院管理研究院教授兼研究員、上海創奇健康發展研究院生物醫藥創新中心聯席負責人陳怡曾表示，由于CGT療法的生產和研發過程復雜，具有治愈疾病的潛力和價值，臨床長期獲益前景可期，為了收回前期高昂的研發投入成本， CGTs療法的價格普遍比傳統藥物更加昂貴。按療效支付控制醫保費用是目前國際主流市場應對CGTs創新療法主要支付模式，各國在實踐中應用較多。

對于CAR-T療法在國內遇到的支付窘境，CAR-T龍頭率先扛起了推動行業前進的大旗，復星凱瑞開創性地推出了“奕同行，愈可及”中國首款淋巴瘤按療效價值支付計劃（PFP計劃），有望幫助更多高危復發難治淋巴瘤患者早獲新生。

根據淋巴瘤按療效價值支付計劃，符合條件的患者在使用奕凱達®（阿基侖賽注射液）治療后，若未能達到完全緩解（CR），將獲得最高60萬元的返還。該計劃是中國首個淋巴瘤按療效價值支付的創新支付模式，奕凱達®成為中國首款按療效價值支付的生物創新藥。自2024年1月1日該項目啟動以來，已有近200位患者入組，在完成療效評估的患者CR率超過58%，進一步增強了公司對奕凱達®產品的信心和推進創新支付的決心。

早在復星凱瑞的淋巴瘤按療效價值支付計劃之前，其實已經有很多MNC試水過按療效付費模式，但最終并未掀起太大的波瀾。復星凱瑞的淋巴瘤按療效價值支付計劃主要分為患者入組與出險理賠兩個重要階段，在過往的按療效付費模式嘗試中，入組門檻較高，這就導致能夠適用的患者很少；另一方面，很多藥物對于療效判定并不清晰，造成出險認定較為嚴苛，患者理賠體驗不佳。

復星凱瑞與傳統按療效付費模式最大的不同正在于有效地解決了這“一首一尾”的兩大難題。在復星凱瑞的淋巴瘤按療效價值支付計劃中，患者入組非常簡單，對于臨床而言只要回輸后就可以啟動權益；同時，淋巴瘤有著一套極為客觀的評判標準《2014版Lugano評估標準》（針對淋巴瘤療效評估的最新國際權威標準），通過PET-CT掃描就能實現準確的判斷。

在推行淋巴瘤按療效價值支付計劃之前，奕凱達®已經積累了大量真實世界療效數據作為支撐。其最早于2017年10月在國際市場上市，而后于2021年在國內上市，是首款國內上市的CAR-T療法。至今，奕凱達®已經在全球累計了13000例真實世界的OS數據，累積了長達6年的全球臨床數據，即使將范圍縮小到國內也累積了近三年時間。

卓越的真實世界療效、穩定的藥品質量控制、優于國際領先水平的安全性，造就奕凱達®擁有了其他后發競品難以比擬的臨床價值，這也是為何復星凱瑞敢于大膽推出PFP計劃的原因。作為一次性治療輸注的創新細胞療法藥物，可以避免反復治療帶來對最終療效評估的不確定性，因此奕凱達®非常適合作為試點藥品為創新藥市場準入提供新的思路。

此外，為了進一步降低患者負擔，復星凱瑞在奕凱達®上市后，持續拓寬產品的多元化創新支付路徑。目前，復星凱瑞已在全國28個省區市建立180多家奕凱達®高標準治療中心，并推動其納入超過110款城市惠民保項目以及超過80款商業健康保險項目。

在CAR-T療法遲遲無法納入醫保的情況下，復星凱瑞并沒有坐以待斃，而是從臨床價值、經濟價值、社會價值和患者價值等多維度進行綜合考量，開創性地啟動PFP計劃，嘗試為國內高值創新藥品的支付模式探索出一條新的發展路徑。以過去近一年的數據表現看，CAR-T療法與PFP計劃之間完美契合，讓這一填補臨床空白的先進療法得以在中國順暢落地。

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一次足以寫入教材的經典案例

在中國現有醫藥支付體系中，醫保基金是毫無爭議的最主要支付方，因此它一直都是藥企們爭奪的焦點。但僅有醫保基金顯然是不夠的，畢竟醫保基金的立足點在于“保基本”。

上海市海外高層次人才專家，中山大學藥學院醫藥經濟研究所所長宣建偉教授認為CAR-T產品是可能帶來臨床治愈的創新型產品，具有臨床價值、經濟價值、患者價值和社會價值等多維度綜合性的價值。隨著CAR-T相關研究的不斷開展，尤其是臨床數據的不斷完善，相信CAR-T產品的治療效果可以支持其獲得更好的藥物經濟學評估結果。針對CAR-T產品的價值做進一步的評估，企業也可以通過創新支付等方式與醫保合作，共同商談一種創新的進入醫保的模式。相信隨著醫保、商業保險、企業讓利和患者自付等多元支付機制的不斷完善，CAR-T產品將惠及更多患者。

潛移默化之間，我國醫療保障體系正在逐漸不斷完善。例如今年醫保局就提出了“真創新”的概念，何為“真創新”？這其實本質是一種醫保局創新思維的切換，之前的“創新”只需在專利層面滿足要求即可；而“真創新”則是從實際臨床出發，以填補患者臨床治療空白為考量。

為了填補臨床空白，很多時候創新療法就會像CAR-T一樣付出高昂的成本代價，如何讓這些先進療法真正惠之于民呢？建立多層次醫療保障體系無疑是最佳的答案。

11月27日，國家醫保局再次發文強調，商業健康保險是“1+3+N”多層次醫療保障體系的重要組成部分。國家醫保局計劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策，預計在大幅降低商保公司核保成本，推動商保公司提升賠付水平的基礎上，引導商保公司和基本醫保差異化發展，更多支持包容創新藥耗和器械，更多提供差異化服務，吸引更多客戶投保，促進更多新的高端醫藥技術和產品投入應用。

對于高價值創新藥品而言，有望通過多層次醫療保障體系而加速普及，只有這樣才能實現醫保、醫療高質量協同發展的良性趨勢。

從這個角度看，復星凱瑞推行的淋巴瘤按療效價值支付計劃，不僅是一次商業化嘗試，更是一次對于高價值創新產品如何在國內落地的答卷。作為中國最早的CAR-T治療公司，復星凱瑞希望通過創新支付方式，為CAR-T細胞治療的發展提供有力的支持，為我國生物醫藥行業的高質量發展貢獻力量。

“真創新”不再應拘泥于形式，而是更加注重結果。對于中國CAR-T療法而言，最核心的痛點不是療效不行，而是被可及性問題“禁錮”。若能夠解決中國CAR-T產品可及性難題，其實就是一種“真創新”。

復星醫藥執行總裁、復星凱瑞董事長張文杰先生表示，真正的創新，從來都不止于臨床。復星凱瑞的PFP計劃，是從臨床價值、經濟價值、社會價值和患者價值等多維度進行綜合考量的一次具有開創性的創新支付模式，亦為之后涌現的CAR-T產品解決支付問題探索出了一條新路。

張文杰先生表示，復星凱瑞正站在一個新的起點上，面對未來，復星凱瑞將釋放創新潛力，堅持以臨床需求為中心，繼續深化產品研發創新，竭力推動高值創新藥品“可及可愈”，為全球更多腫瘤患者帶去治愈的希望。還將積極探索與行業各方合作的新模式，進一步打造CAR-T細胞治療生態圈，持續引領產業發展及升級。

對于中國細胞療法（CGT）賽道存在的可及性困境，復星凱瑞用一次足以寫入教科書式的經典案例，凸顯了公司在中國細胞療法領域的領導地位。商業化突圍后，持續加碼創新的復星凱瑞有望成為中國CGT賽道的中流砥柱，在外資不斷抄底中國CAR-T療法后，勇敢地扛起了中國CGT療法的大旗。

編者按：本文轉載自微信公眾號：醫曜，作者：林藥師